جدول ۲- ۳- نمونه ی اطلاعات مربوط به نرخ خطاهای انسانی در روش THERP(نسل سراجی و وطنی.۱۳۹۱)

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

در تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی کلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری هر کدام از آنها شناسایی شده و راه حل های مناسب جهت حذف یا کاهش آنها ارائه می گردد. این بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی انجام خواهد شد و در نهایت اقدامات کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها توصیه می‌شود(نسل سراجی و وطنی.۱۳۹۱).
همانگون که بیان شد؛ خطای انسانی عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود. اما “مک کورمیک و سندر" ^[۳۵] تصمیمات غیر صحیح و نامطلوب انسان و یا رفتاری که باعث کاهش بالفعل یا بالقوه ی کارایی سیستم و تأثیر ایمنی شود را نیز به عنوان خطای انسانی در نظر گرفته اند.
۲-۱۹مدل پنیر سوییسی در بروز خطای انسانی(جیمز ریزن)
در این رویکرد وجود چندین لایه دفاعی برای به حداقل رسانیدن و یا پیگیری از بروز خطا طراحی می‌شود. این مفهوم وجود سیستم دفاعی متعدد را مطرح می‌کند که به منظور جلوگیری یا کاهش بروز خطا ها طراحی شده است و به مدل پنیر سوییسی معروف است. این مدل لایه های دفاعی سیستم را به لایه های پنیر تشبیه می‌کند که هر کدام از این لایه ها سوراخ هایی دارد که نشان دهنده نقض در ایمنی هستند. حضور یک سوراخ در یک لایه ممکن است باعث حادثه ناگواری نشود چون لایه های دیگر به عنوان محافظ عمل می کنند. ولی اگر سوراخ ها هر لایه در امتداد هم قرار گیرند خطا به وقوع می پیوندد که نشان از نبود لایه های دفاعی برای پیشگیری از بروز خطاست. یکی از مدل های تئوریک رایج برای بررسی علل ریشه ای سوانح مدل پنیر سوییسی است که خصوصیت بارز آن توجه به ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه می‌باشد(قنادان و عبدی‌.۱۳۸۴).